■ 의무기록 사본 발급 안내문 ■
※ 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 함.
※ 만 14세이상 만 17세 미만으로 주민등록증이 미발급된 경우는 신분증 사본을 받지 않아도 됨.
그러나 환자 본인의 학생증 등을 통해 본인확인 할 수 있는 추가 서류를 요구할 수 있을 것이나 법적 강제 규정은 아님.
※ 친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.
※ 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음
※ 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함.
1. 환자의 동의가 가능한 경우
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신청자 |
환자의 나이 |
구비서류 |
권리주체 |
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환자
본인 |
환자 만 17세 이상
(주민등록증 발급자) |
환자 본인의 신분증 또는 사본 |
환자 본인 |
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환자 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만
(주민등록증 미발급자) |
학생증(강제규정 아님)
사본발급 신청서(본인 작성) |
환자 본인 |
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환자 만 14세 미만 |
환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
환자의 법정대리인 신분증 또는 사본
사본발급신청서(법정대리인 작성) |
환자
법정대리인 |
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환자친족
배우자
직계존속
직계비속
배우자의 직계존속 |
환자 만 17세이상
(주민등록증 발급자) |
환자 본인의 신분증 또는 사본
신청자의 신분증 또는 사본
환자 자필서명한 동의서
친족관계증명서
사본발급 신청서(신청자 작성) |
환자 본인 |
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환자 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만
(주민등록증 미발급자) |
환자 본인의 학생증(강제규정 아님)
신청자의 신분증 또는 사본
환자 자필서명한 동의서
친족관계 증명서
사본발급 신청서(신청자 작성) |
환자 본인 |
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환자 만 14세 미만 |
법정대리인만가능 |
환자 본인의 경우와 같음
※ 환자의 법정대리인이외는 제3자인 환자 대리인으로 봐야 함. |
환자 법정대리인 |
1-1. 환자의 동의가 가능한 경우
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신청자 |
환자의 나이 |
구비서류 |
권리주체 |
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환자 대리인
형제
자매
보험회사 등 |
환자 만 17세 이상
(주민등록증 발급자) |
환자 본인의 신분증 또는 사본
신청자의 신분증 또는 사본
환자 자필 서명한 동의서
환자 자필 서명한 위임장
사본발급 신청서(신청자 작성) |
환자 본인 |
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환자 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만
(주민등록증 미발급자) |
환자 본인의 학생증(강제 규정 아님)
신청자의 신분증 사본
환자 자필 서명한 동의서
환자 자필 서명한 위임장
사본발급 신청서(신청자 작성) |
환자 본인 |
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환자 만 14세 미만 |
환자의 법정대리인 신분증 또는 사본
신청자의 신분증 또는 사본
환자의 법정대리인이 자필서명한 동의서
환자의 법정대리인이 자필서명한 위임장
환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
사본발급신청서(신청자 작성) |
환자 법정대리인 |
2. 환자의 동의를 받을 수 없는 경우
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신청자 |
환자의 나이 |
구비서류 |
권리주체 |
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환자 대리인
형제
자매
보험회사 등 |
환자 만 17세 이상
(주민등록증 발급자) |
환자 본인의 신분증 또는 사본
신청자의 신분증 또는 사본
환자 자필 서명한 동의서
환자 자필 서명한 위임장
사본발급 신청서(신청자 작성) |
환자 본인 |
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환자 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만
(주민등록증 미발급자) |
환자 본인의 학생증(강제 규정 아님)
신청자의 신분증 사본
환자 자필 서명한 동의서
환자 자필 서명한 위임장
사본발급 신청서(신청자 작성) |
환자 본인 |
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환자 만 14세 미만 |
환자의 법정대리인 신분증 또는 사본
신청자의 신분증 또는 사본
환자의 법정대리인이 자필서명한 동의서
환자의 법정대리인이 자필서명한 위임장
환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
사본발급신청서(신청자 작성) |
환자 법정대리인 |
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